Mau uso do plano de saúde empresarial: como plantões na empresa ajudam a equilibrar a apólice

O mau uso do plano é um dos motivos de alta utilização e, em consequência, de alta sinistralidade e de reajustes elevados. No caso relatado pela Direct, ele apareceu junto de falhas de rede credenciada e de falta de informação dos colaboradores. A resposta adotada foi o acompanhamento de perto: identificar os motivos, esclarecer os colaboradores e revisar os planos. Um caso anonimizado de uma empresa gráfica nacional de 500 vidas mostra como isso funciona na prática.

Sinais de alta utilização no contrato

• Reajustes altos todos os anos.
• Muitos atestados e alta utilização dos planos médico e dental.
• Risco de cancelamento do plano médico para todos os colaboradores.
• Insatisfação com rede credenciada e atendimento.

Esses sinais indicam que o contrato está desequilibrado. A relação entre uso, sinistralidade e reajuste é explicada em gestão de sinistralidade em plano de saúde empresarial.

O caso de uma empresa gráfica de 500 vidas

A empresa tinha planos médico e dental, alta utilização, muitos atestados e reajuste alto a cada ano, com risco de cancelamento do plano médico para todos. A Direct Gestão de Benefícios adotou a seguinte linha de trabalho:

• plantões semanais na empresa;
• trabalho conjunto com a equipe médica da empresa e a da seguradora;
• identificação de mau uso, de falhas de rede e de falta de informação dos colaboradores;
• ações no refeitório e em eventos;
• revisão dos planos.

O resultado declarado foi melhor cobertura de rede credenciada com menor custo. Em dois anos as apólices foram equilibradas e, na renovação de 2020, houve isenção do reajuste. Os números são de um cliente específico e não representam promessa de resultado para outros contratos.

O que esse caso mostra

Três pontos se destacam. Primeiro, os motivos identificados foram três ao mesmo tempo: mau uso, falha de rede e falta de informação dos colaboradores. Segundo, a ação ocorre dentro da empresa, onde o colaborador está. Terceiro, a revisão do plano faz parte da solução, não só a orientação de uso. A cobertura de rede credenciada, um dos pontos do caso, é tratada em rede hospitalar no plano de saúde empresarial e em como saber se um hospital está na rede antes de contratar. As ações de saúde da empresa estão em Programa de Gestão da Saúde e campanhas de vacinação. Como o acompanhamento do indicador é mensal, o passo a passo está em como calcular e acompanhar a sinistralidade do meu plano.

Sobre a Direct

A Direct Gestão de Benefícios atua desde 1997 e inclui em seus serviços a gestão da sinistralidade, a gestão de contratos e o atendimento aos colaboradores. A atuação dentro das empresas, como no caso acima, é uma das formas de aplicar essa gestão. As etapas para escolher e gerir benefícios corporativos situam essa atividade no processo completo.